| Medical Records Diabetic Clinic | ||||||||
| Height: | Year of DX of DM: | Type: | ||||||
| Date | ||||||||
| FBG1 | ||||||||
| RBG1 | ||||||||
| Time last meal1 | ||||||||
| HbA1c2 | ||||||||
| U-glucose1 | ||||||||
| U-ketones1 | ||||||||
| U-albumin1 | ||||||||
| U-micro albumin2 | ||||||||
| Insulin dose | ||||||||
| Tablets | ||||||||
| Hypoglycemic episod.1 | ||||||||
| Number of meals1 | ||||||||
| Other chronic diseas.1 | ||||||||
| Alcohol U/ week1 | ||||||||
| Smoking/day(si/cg/pi) | ||||||||
| BP2,3 | ||||||||
| BW1 | ||||||||
| BMI1 | ||||||||
| A.tendon reflex2 | ||||||||
| puls d.a.2 | ||||||||
| puls p.t.a.2 | ||||||||
| Vibration m.mal.2 | ||||||||
| Vibration big toe2 | ||||||||
| Monofilament2 | ||||||||
| Ulcers1 | ||||||||
| Eye examination2,3 | ||||||||
| Heart/lungs/abd2,3 | ||||||||
| ECG3,4 | ||||||||
| Next visit1 | ||||||||
| 1Every visit 2Once a year 3When clinically indicated 4First visit after the age of 50 years | ||||||||